Startpagina / Samenvattingen / Diabetes: epidemiologie; pathogenese type 1 en 2; metabool syndroom en obesitas / risico-su-metformine

Orale medicatie

50 belangrijke vragen over Orale medicatie

Wat zijn de 5 groepen van orale medicaties voor huidige behandeling van diabetes type 2?

Biguanide (metformine)
SLGT-2 inhibitor
DPP-IV inhibitor
Insulinesecretie (Sulphonylureas)
Thiazolidinediones

Wat is de eerstelijns behandeling voor diabetes T2?

Levensstijl advies + metformine.

Indien HbA1c is boven de doel en andere medicaties moeten worden gekozen wat is de eerste aandachtspunt van belang?

Heeft de patiënt Cardiovasculaire ziekte of Chronische Nier Insufficiëntie of niet.

Indien HbA1c van een patient met DM T2 is te hoog en ze hebben CVD of CKD welke aandachtspunten zijn er? En indien geen CVD of CKD?

Is ASCVD of HF/CKD meest van invloed (met CVD en CKD).
Is vermijden hypo, behofte om gewichtsverlies te bevorderen of kost meest van belang (zonder CVD/CKD).

Wat is de actie van biguanide (metformine) in regulatie van de glycemie in het lichaam?

Verminderd glucoseproductie in de lever en verhoogt glucose opname.

Wat is de actie van SGLT-2 inhibitor op regulatie van glycemie in het lichaam?

Het verminderd reabsorptie glucose vanuit de urine naar bloedcirculatie.

Wat is de actie van DPP-4 inhibitor op regulatie van glycemie in het lichaam?

Verlengen de werking van GLP-1, stimuleren insulinesecretie, onderdrukken glucagonsecretie.

Wat is de actie van sulfonylureas en meglitinides?

Verhogen insuline-secretie door Beta-cellen in de pancreas.

Wat is de actie van thiazolidinediones op glycemie?

Verhogen glucoseopname in de skeletspieren en verminderen lipolyse in vetweefsel.

Wat is de actie van GLP-1 analoog op glycemie?

Verbeterd glucoseafhankelijke insulinesecretie, onderdrukt glucagon secretie en vertraagd de maaglediging.

Wat is de actie van alpha glucosidase inhibitor? Zijn deze gebruikt?

Niet gebruikt. Af en toe is iemand op deze medicatie nog. Vertraagd de intestinale opname suikers.

Wat zijn de doelen van behandeling voor glycemie? Welke organisatie heeft deze richtlijn gemaakt?

Nuchter 70-130 mg/dl en postprandiaal <180 mg/dl.
American Diabetes Association.

Welke aspect van behandeling van diabetes is altijd van belang en moet nooit vergeten worden?

Levensstijl - voeding en dieet therapie; voldoende lichaamsbeweging.

Wat zijn de specifiek doelen voor HbA1c, bloeddruk, cholesterol, LDL cholesterol?

HbA1c 53 mmol/mol
Cholesterol <100 mg/dl LDL <70 of 55 mg/dl
Bloeddruk <130/80 mg Hg

In welke situaties zijn orale medicaties tegenaangewezen?

Zwangerschap en lactatie (behalve metformine)
erge metabole ontregeling (T1 DM, zeer hoge glycemie, uitgesproken klachten met ketonen)
lever en of nierfalen
ernstige onderliggende ziekte

Hoe is metformine begonnen met een patient?

Kleinere basis dosis en dan optitratie om diarree/darmklachten te vermijden. Bij of na de maaltijd. Min 1 g voor effcientie.

Wat zijn de voordelen van metformine?

In monotherapie is er geen risico op hypos of gewichtstoename
goedkoop
bewezen effect vermindering van microvasculaire en macrovasculaire complicaties
minder betacel uitputting
ook een gunstige effect op risico kanker

Wat is de gewichtsevolutie met metformine, dieet, glibenclamide en SU over 10 jaar therapie?

Metformine/dieet <2 kg; glibenclamide 4 kg; SU 6 kg

Wat zijn de nevenwerkingen van metformine?

Maagdarmklachten - misselijkheid, metaalsmaak, flatulentie, diaree.
lactaatacidose - zeldzaam 5/100,000 maar 50% mortaliteit, komt meer voor bij o.a. Hypoxemie (HF, longlijden, sepsis), nierfunctie beperking, pancreatitis, leverfunctiestoornissen, alcoholgebruik

Wat zijn de contra-indicaties voor gebruik van metformine?

Acute verwikkelingen zoals ernstige infecties
radiologische onderzoeken met contrastmiddel
CNI: 45-60 ml/min 500 mg tds; 30-45 500 mg bd; <30 ml/min evt. 500 mg od
ernstige chronische leverlijden

Samenvat de verbruik van metformine als behandeling in DM T2.

Het is altijd de eerste stap in de behandeling van DM T2 tenzij er contra-indicaties zijn. Het is de "goudenstandaard". Komt als eerste therapie bovenop dieetmaatregelen en lichaamsbeweging.

Hoe werken DPP-IV-inhibitoren op de glycemie te verminderen?

Het lichaam maakt GLP-1 inactief door de enzymen DPP-4. DPP-4 inhibitoren maken dit enzymen inactief en daardoor is GLP-1 langer actief in het lichaam.
GLP-1 incretines stimuleren meer insuline van de beta-cellen en verminderen glucagon productie van de alfa-cellen. De opname van glucose door perifeer weefsels is verhoogd en hepatische glucose productie is verminderd en daardoor is nuchtere en postprandiaal glucose waarde.

Wat effect heeft DPP-IV inhibitoren op de maagdlediging?

Er is een vertraagde maaglediging met toename verzadiging via centrale effecten.

Is er een risico van hypo? Indien wel of niet uitleg waarom dit is?

Nee er is geen risico op hypos doordat de verhoging in insuline secretie is gebaseerd op een glucose-afhankelijk manier.

Wat zijn de voordelen van DPP-IV inhibitoren?

HbA1c vermindering van 0,5-1,0
verlagen van de nuchtere EN de postprandiale glucose
geen hypos
gewichtsneutraal
meestal goed verdragen
CV veilig (cave HF)
mogelijk protectief beta-cellen

Zijn alle behandelingen vergelijkbaar op de lange termijn?

Nee - een SU met metformine werkt beter dan een DPP-IV inhibitor voor de eerste 18 maanden maar is minder effectief over 5 jaar.

Hoe zijn DPP-IV inhibitor geklaard in het lichaam? Wat effect heeft dat op de keus van DPP-IV inhibitoren?

Door de nieren apart van Linagliptine die is via de gal en GI stelsel. Sommige gliptines kunnen vanaf 30 ml/min eGFR gebruikt worden en andere vanaf 60 ml/min.

Wat zijn de nadelen van DPP-IV inhibitoren?

Prijs
kan niet gebruikt worden in zwangerschap/lactatie
dosis aan[assing met nierfuntie
mogelijk nedelig effect op pancreas en hartfalen (sommige niet alle geef een tendens of dudielijk hoger risico op HF)

Wat zijn SGLT2-inhibitoren en hoe werken ze?

Sodium Glucose co Transporter 2 inhibitoren stoppen reabsorptie glucose vanuit de urine naar de bloedcirculatie. Het resulteert in een verhoogde excretie glucose via de urine.

Hoeveel glucose ongeveer per dag is verloren en hoeveel kcal is dit?

70 g glucose is verloren en dit is de equivalent van 280 kcal/dag.

Wat zijn de voordelen en de nadelen van SGLT2-inhibitoren?

A1c met 0,9% verminderd, vermagering van 2-4 kg en de meest beschermen tegen hart en vaatziektes, HF en nierziektes.
Nadelen zijn urineweginfecties bij 1/10 en Fournier's gangreen = necrotising fasciitis van geneitalia of perineum, 1,6/100,000; euglycemische keto-acidose (atypische presentatie ketoacdiose met normoglycmeie), met 1 medicatie verhoogd risico amputaties

Wat kan gedaan worden om de risico van euglycemische keto-acidose te verminderen in patiënten die SGLT2 inhibitoren nemen?

Stop 2 dagen voor electieve heelkunde
stop z.s.m. met dringende heelkunde
in acuut patiënten maar minder goed stop en check voor EKA
niet nemen op 'sick days'
herstarten zodra patiënt terug goed kan eten

Wat is de namen van medicatie groepen insulinesecretoren en hoe werken ze?

Sulfonylureas en Glinides. Stimulatie van de beta-cellen.

Welke groepen zijn er van SU qua werking in de het lichaam?

Langwerkende (24 u), kortwerkende (4-8 u) en uitgestelde werking (12 u).

Wat zijn de contraindicaties van SU?

Zwmagerschap en lactatie
nierinsufficientie (<30 ml/min vermijden en <50 ml/min halveren dosis) Glurenorm geen aanpassing nodig (minder bewijs en hoger kost)
Leverlijden
T1 DM

Waar kan SU gebruikt worden? In welke diabetes patiënten?

Eigen insuline aanmaak (c peptide checken)

Hoe is SU medicatie ingenomen en wat heeft het voor effect?

15-20 min voor de maaltijd
begin met laag dosis en optitratie
relatief snel effect
gemid. Daling = 1-1,5% A1c

Wat is een hypoglycemie en wat zijn de symptomen? Hoe behandel je een hypo?

Een hypoglycemie is een bloedsuiker onder 70 mg/dl, met symptomen van beven, zweten, duizeligheid, verandering in stemming, zwakte gevoel, hongergevoel en draaierigheid die opgelost worden door inname van KH. Het is behandeld met 10-15 g snel werkende KH en opgevolgd met 10-15 g traagwerkende KH.

Wat is de risico op hypo bij de verschillende soorten SU en hoeveel patiënten doen een hypo op S medicatie?

Minder bij kortwerkende en nieuwere SU en tot 20% doet een hypo in een 6 maanden periode. Met langwerkende SU - de risico op hypo kan tot 24 u na inname zijn.

Wat educatie over de inname van SU en de risico van hypo is gegeven?

Geen inname bij ziekte of niet eten.
De inname van KH moet omhoog of er moet een dosis halvering met fysieke inspanning
Regelmatige maaltijden zijn van belang en niet innemen later indien vergeten, pas op bij nuchter blijven.
KH met alcohol
Bètablokkers maskeren symptomen van hypo's
oudere hebben een hogere risico door trager metabolisme, geassocieerde pathologie en atypische presentaties
aspirine en NSAID's hebben een interactie met SU dat verhogen de risico op hypo's

Wat is de effect op CVZ risico van hypoglycemie?

Bij intensieve behandeling van diabetes met HbA1c 6-6,5 is de risico op hypoglycemie hoger en dit heeft een verhoogde risico op CVZ in de ACCORD trials en in VADT en ADVANCE trials was er geen verlaagde CV risico bij de intensieve behandelde groep.

Wat andere negatieve effecten zijn er van hypoglycemie?

Hoger risico van vallen en facturen

meer hospitalisatie (met meer bezoek aan de spoedeisend hulp en ambulance aanvragen

minder productief in werk door gemiste tijd/ziek tijd
minder sociale activiteiten
slechter slapen
minder emitionele welzijn
glycemie is minder goed onder controle

Wat voor extra kosten veroorzaken hypo's?

Direct

ambulance
hospitalisatie
meer frequent SMBG
bezoek van artsen
spoedeisend hulp

Indirecte kosten

ziekteverzuim
ongelukken
minder productief in werk
arbeidsongeschiktheid

Wat zijn de andere nevenwerkingen van SU?

Gewichtstoename
Misselijkheid
Uitputten bètacellen met mogelijke snellere insulinenood
ander zeldzame bijwerkingen zoals foto-sensibilisatie, huid en mucosa afwijkingen

Is Acarbose gebruikt in Belgie? Waar is het wel gebruikt?

Nee - in de VS en Japan wel.

Wat is de werkingsmechanisme van de Thiazolidinediones (glitazones)?

Verminderde insulineresistentie (spier en vet gevoeliger)
onderdrukken hepatische glucoseproductie
enkele andere metabole effecten

Wat zijn de voordelen en nevenwerkingen van de glitazones?

afbraak is in lever (niet de nieren)
1 dagdosis
A1c daling 0,6-1,0
geen hypo's
neutraal tot positief effect op lipiden
bescherming tegen CVA of AMI na recent meegemaakt cva

Maar

eerder belangrijke gewichtstoename van vet en vochtretentie - risico op congestieve hartfalen x 2
verhoogd risico facturen x 1,5-2 meer met vrouwen
blaaskanker risico
werken zeer geleidelijk
duur
GI klachten, vermoeidheid, lever functiestoornissen

Wat zijn de contra-indicaties voor de glitazones?

VG hartfalen
leverlijden
zwangerschap en borstvoeding
gebruik van insuline
T1 DM

Medicatie kan gecombineerde worden. Hoe noem je deze? Wat zijn de voordelen en nadelen?

Combinatiepreparaten

mogelijk verbeteren therapietrouw
minder dosisaanpassing