Startpagina / Samenvattingen / Blok Geel / corpus-stridor-intubatie

KNO - Pediatrische luchtwegproblemen

Q: Therapie congenitale subglottische stenose:

Eerste stap is scopie onder narcose: •Onderscheid maken tussen membraneuze en kraakbenige stenose •Voorzichtig scopie verrichten om zo het restlumen op te meten mbv tubes •Cave post-operatieve prikkeling en oedeem met progressie van stridor. Hiervoor wordt pulmicort +/- adrenaline inhalatie en/of dexamethason gegegeven.

33 belangrijke vragen over KNO - Pediatrische luchtwegproblemen

Wat is de embryologie van de larynx?

3e week: respiratoir primordium ontwikkelt zich uit de primitieve oerdarm
4e-5e week: het trachea-esophageale (TE) septum wordt gevormd door fusie van de TE folds.
Het ademhalingsstelsel ontwikkelt zich uit het entoderm. In de 4de week zijn 6 kieuwbogen ontstaan; uit de vierde en de zesde kieuwboog ontwikkelen zich de keelholte en het strottenhoofd. De aanleg van luchtpijp en longen gebeurt vanuit uitstulpingen van de oerdarm, de longknoppen. Ze groeien en vertakken steeds meer, tot rond het begin van de 7de maand ook de longblaasjes verschijnen. Tegelijk met het zich ontwikkelende longweefsel groeien de bijbehorende bloedvaten en de longvliezen mee.

Wat zijn de multipele oorzaken van luchtwegproblemen?

–Congenitaal
–Inflammatoir
–Iatrogeen
–Tumoren
–Trauma / Corpus alienum

Op welke niveau's kunnen luchtwegproblemen bij kinderen optreden?

1.Neus / Mondholte
2.Larynx

–Supraglottisch
–Glottisch

3.Subglottisch / Trachea

Wat is je beleid bij luchtwegproblemen van kinderen?

•Eerste stap: bepaal mate van distress

•Verlaagde intensiteit, rustig kind kan duiden op UITPUTTING!

•Bepaal of onderzoek (flexibele scopie) kan of dat gelijk behandeld moet worden en waar

–(Inhalatie)medicatie: Dexamethason, verneveling (pulmicort, adrenaline)
–Intubatie (evt. op OK)

Wat beoordeel je bij flexibele laryngoscopie?

•Bekijk choane (of deze doorgankelijk zijn), adenoid (grootte en obstructief?) and tongpositie
•Stembandmobiliteit: ze beweeglijk, staan er 1 of 2 stil?
•Afwijkingen laryngeale structuren (bij inademing)

NB: Subglottis vaak niet te beoordelen

De diagnose choanaal atresie wordt gesteld door aan de hand van flexibele scopie de choanae dubbelzijdig te inspecteren. Welk aanvullend onderzoek is gewenst?

- CT-scan:
- Er dient een CT-scan gemaakt te worden om te objectiveren in welke mate de en of de chonae bilateraal gesloten zijn. deze mogelijke benige begrenzingen zijn het meest optimaal te beoordelen met een CT-scan. Op de CT-scan van het patiëntje (afbeelding) is een expansie zichtbaar van het posterieure vomer en de mediale zijde van de sinus maxillaris van de nasopharynx.

De KNO-arts legt aan de ouders uit wat er aan de hand is. De kenmerken van een bilaterale choanaalatresie zijn: directe ademhalings- en voedingsproblemen na de geboorte. De borstvoeding is dan ook vaak onmogelijk door de prominente neusademhaling van een pasgeborene. Welk symptoom past eerder bij een enkelzijdige, dan bij een bilaterale choanaalatresie?

- Enkelzijdige therapieresistente niet-foetide rhinorroe.
- De diagnose van een eenzijdige choana atresie wordt vaak pas na jaren gesteld doordat het weinig klachten geeft. bij een enkelzijdige rhinorroe bij kinderen moet men ook bedacht zijn op een corpus alienum. Dit geeft echter eerder foetide rhinorroe en tevens kunnen eenzijdige neusbloedingen hierbij optreden. Waterige rhinorroe doet eerder denken aan een onderliggend viraal infect.

Behandeling bij choanaal atresie?

Behandeling:

•Eerste opvang mayotube / intubatie (indien er sprake is van een bilaterale choane atresie, dan verwacht je de problemen direct post-partum)
•Operatief openen choane à het probleem van operatief openen is het risico op stenosering, mogelijkheden om dit tegen te gaan zijn stents danwel het appliceren van mitomycine.

een transnasale dilatatie, het afboren van de processus pterygoideus en het achterlanten van stents .

•Stents/ geen stents? à geeft juist ook weer aanzet tot granulatie weefsel
•Mitomycine?

Wat is een congenitale subglottische stenose?

Congenitale subglottische stenose
Ø2e meest voorkomende oorzaak van stridor
ØVernauwde subglottis zonder trauma
ØA terme neonaat met een lumen < 4 mm
ØMet name bij kinderen met syndroom van Down
ØMeeste symptomen bij leeftijd 3 mnd door toename activiteit

•Milde stenose: stridor valt vaak pas bij bovenste luchtweg infecties aanwezig (croup)
•Ernstige stenose: respiratoir insufficient bij de geboorte

Therapie congenitale subglottische stenose:

Eerste stap is scopie onder narcose:

•Onderscheid maken tussen membraneuze en kraakbenige stenose
•Voorzichtig scopie verrichten om zo het restlumen op te meten mbv tubes
•Cave post-operatieve prikkeling en oedeem met progressie van stridor. Hiervoor wordt pulmicort +/- adrenaline inhalatie en/of dexamethason gegegeven.

Wat is een verworven subglottische stenose?

ØSubglottisch gebied is het nauwste gedeelte van de luchtweg: een kleine afname in diameter meteen grote gevolgen voor luchtstroom.
ØStenose kan ontstaat door:

•Langdurige intubatie
•Te grote tube
•Intubatie in geinfecteerd gebied

Beleid bij een verworven subglottische stenose?

•Graad I: watchful waiting tijdens groei
•Graad II (>50% obstruction) vaak interventie

–Membraneuze verworven lesies
–Dilatatie +/- laser soms effectief

•Meeste congenitale stenosen zijn cartilagineus

–Laser & dilatie is niet zinvol

Wat doe je bij graad II --> laster therapie verworven subglottische stenose?

•Intubatie totdat er lek is
•Dexamethason
•Antirefluxmedicatie

Er wordt met laser een een radiare incisie gezet, daarna vindt dilatatie plaatst. Er wordt tijdens operatie vaak iets van corticosteroïd ingespoten in het stenotische gedeelte. Het is belangrijk dat na de operatie antireflux medicatie wordt gestart.

Verworven subglottische stenose graad III --> chirurgisch. Wat is deze interventie?

Anterior cricoid split (plaatje B): cricoid aan voorzijde gespleten en kraakbeenstukje ingezet om het te verwijden.
Anterior & posterior cricoid split (plaatje C/D) Þ mbv ribkraakbeen. Wordt ook gespleten en stukje kraakbeen ingezet maar dan aan voor en achterzijde.

De hoe vaakst voorkomende reden van stridor is een stembandstilstand. Wat zijn oorzaken?

ØBilaterale stembandstilstand is 3e meest voorkomende reden voor stridor
ØOorzaken: Arnold Chiari malformatie/ meningocele/ hydrocephalus

Wat is een laryngeaal web?

ØZeldzaam
Ø 75 % glottisch
Ø Symptomen:

•Stridor
•Dyspnoe
•Heesheid

Therapie van een laryngeaal web?

Klieven en stent achterlaten
Tracheotomie als dit niet werkzaam is

Wat is een congenitaal subglottisch hemangioom?

Benigne vaatafwijking, mn linker zijde
Meisje: jongen= 2:1
Asymptomatisch bij geboorte;
Na 6 mnd ontwikkelt zich stridor (85%)
Snelle groei in eerste jaar
50% heeft cutane hemangiomen
Meeste na 5 jr complete remissie
Mortaliteit zonder behandeling:30–70%
Op het plaatje zie je net onder de stembandem links een zwelling op subglottisch niveau waardoor er een beperkt lumen ontstaat in de luchtweg

Wat is laryngeale & laryngotrachea-oesophageale clefts?

Ø1:10.000
ØJongen:meisje = 5:3
ØIncomplete ontwikkeling trachoe-oesophageaal septum waardoor verbinding posterieure larynx en oesophagus ontstaat
ØAssociatie met andere congenitale afwijkingen:

•Gastrointestinaal: 16-67%
•Genito-urinair: 14-44 %
•Cardiovasculair: 16-33 %
Opitz syndroom/ Pallister Hall

Wat zijn symptomen van laryngeale & laryngotracheo-oesophageale clefts?

ØSymptomen = afhankelijk van de lengte van cleft

–Kunnen asymptomatisch zijn (minor) --> bij kleine, korte kleft

Bij grotere kleft de volgende problemen:

–Inspiratoire stridor
–Voeding problemen- aspiratie/ regurgitatie
–Cyanotische episodes
–Recidiverende pneumonieen

Wat doe je voor diagnose laryngeale & laryngotrachea-oesophageale clefts?

–X-thorax (pneumonie?)
–Slikvideo (aspiratie?)
–Gouden standaard: direct laryngoscopie in narcose

•palpeer interarytenoid (gebied tussen arytenoiden) gebied à hier is cleft palpbel
•relatie tov stembanden
Tracheobronchoscopie omdat er vaaak ook andere afwijkingen mee gepaard gaan:

25% TE fistel
50% tracheobronchomalacie

Classificatie laryngeale clefts:

De classificatie van laryngeale cleft is volgens de Benjamin en Inglis stadiering (rechts onderin) met type 1 t/m 4. De stadiering wordt gedaan tijdens een scopie onder narcose met een tastertje (links in beeld) waarbij de diepte van de groeve tussen de arythenoiden wordt gepalpeerd.

1.Supraglottisch (tot boven niveau stembanden)
2.Partieel in cricoid, tot onder niveau stembanden
3.Volledig door cricoid met/ zonder uitbreiding in cervicale trachea
4.Tot in thorax

Therapie laryngeale & laryngotracheo-oesophageale clefts:

Wanneer een cleft type 1 of 2 symptomatisch is moet deze behandeld worden.
Middels de laser wordt het slijmvlies tussen de arytenoiden ‘opgeruwd’ waarna met een hechting de cleft wordt gesloten.

Wat is Pierre Robin Sequence?

ØMicrognathie, relatieve macroglossia met palotoschisis sec. palatum
deze kinderen kunnen ademhalingsproblemen hebben

Welk stappenplan wordt gebruikt om een kind met Pierre Robin Sequence veilig te stellen?

•Buikligging
•Mayotube
•Hechting door tong/ MacGill (paktang)
•Intubatie fiberscopisch
•Tracheotomie
•Kaakdistractie

Wat is het Goldenhar & Hemifacial Microsomia?

ØAsymmetrisch gelaat
ØHypoplasie van maxilla/aangezichtsmusculatuur
ØDoor blokwervels hyperextensie niet mogelijk
ØOor afwijkingen: bijoor- sinus pre-auriculair;gehoorgangatresie
ØSchisis
ØNier/oog/hart afwijking

Welke afwijking zie je hier? Beschrijf het ziektebeeld:

Laryngitis subglottica: zwelling van de subglottis

ØMeest voorkomende acute luchtwegobstructie
Ø3-5 jarigen, jonge kinderen ernstiger beloop
ØWinter, lente
ØMn bij prematuren
ØOorzaak: parainfluenza type 1
ØAnamnese:

•Start met verkoudheid
•Zeehonden blafhoest, hees
•Subfebriel

Wat is de therapie van een laryngitis subglottica?

ØTherapie à afhankelijk van Wesley croup score

•Stoom (wetenschappelijk niet bewezen)
•Meestal selflimiting

Wat is de behandeling van een acute epiglottitis?

–Intubatie op OK met starre scoop!! Niet verslappen
–Ook hier geldt plan maken met het team van tevoren!!!
–Antibiotica

Wat zie je bij een corpus alienum?

ØVoornamelijk bij 2-4 jarige kinderen
ØAcuut moment van “stikken”/ wurgreflex
ØTrias van acuut piepen, hoesten en unilateral verminderd ademgeruis komt slechts bij 50% voor

Wat is de behandeling van een corpus alienum?

•Scopie onder narcose
•O2/damp via nasofaryngeale tube die in keelholte ligt
•Corpus alienum verwijderen met microlarynx instrumentaria
Door een nasofaryngeale tube te plaatsen (beademingsbuis via de neus tot het niveau van de epiglottis in plaatst van door de stembanden) blijft de luchtweg toegankelijk voor instrumentarium om een eventueel corpus alienum te verwijderen. Dit kan alleen bij een spontaan ademend kind.

KNO-arts of Kinderarts MDL verwijderen corpus alienum?

Een corpus alienum dat zich op de AP-röntgenfoto presenteert op of boven het niveau van de claviculae door de KNO-arts verwijderd dient te worden middels starre endoscopie. Onder het niveau van de claviculae verwijdert de kinderarts MDL het corpus alienum middels oesofagogastroduodenoscopie (flexibele endoscopie).

In welke bronchus schieten kleine corpus alieni vaak? Wat zie je op dit plaatje?

Een pinda (of ander klein corpus alienum) schiet meestal de rechter hoofdbronchus in, deze loopt stijler dan de linker hoofdbronchus.
Bovenin de paktang die via de bronchoscoop (stalen buis) het corpus alienum uit de trachea of hoofdbronchus kan verwijderen (onderste plaatje).

De vragen op deze pagina komen uit de samenvatting van het volgende studiemateriaal:

Blok Geel

Bekijk samenvatting

Een unieke studie- en oefentool
Nooit meer iets twee keer studeren
Haal de cijfers waar je op hoopt
100% zeker alles onthouden

Onthoud sneller, leer beter. Wetenschappelijk bewezen.

Studiemateriaal generieke omslagafbeelding