WG pijn op de borst

17 belangrijke vragen over WG pijn op de borst

1. Wat is het beleid bij deze patiënt?  Wat is verwijsbeleid diagnostische fase?

- Verwijs met spoed naar de cardioloog bij aanwijzingen voor een ACS (zie NHG-Standaard Acuut coronair syndroom).
- Verwijs bij (a)typische AP naar de cardioloog voor aanvullende diagnostiek en ter identificatie hoogrisicopatiënten.
- Verwijs bij aspecifieke thoracale pijn niet naar de cardioloog, behalve bij andere aanwijzingen voor een cardiale oorzaak.

è Patiënt uitleggen wat ziekte beeld is. Nu geruststellen, en uitleggen wanneer met spoed naar ziekenhuis.

Wat is niet-medicamenteuze behandeling stabiele AP?

Niet-medicamenteuze behandeling:
Leefstijladviezen zijn onderdeel van alle maatregelen om het risico op hart- en vaatziekten te verlagen. Afvallen, alcohol beperken, bewegen, dieet aanpassen, stoppen met roken.


Ga na welke informatie de patiënt vernomen heeft van de cardioloog en informeer over:
- aard en (stabiele) beloop van de aandoening
- provocerende momenten (inspanning, emoties, kou, warmte)
- alarmsymptomen van een ACS (hogere aanvalsfrequentie, in rust ook klachten en klachten reageren niet op rust of nitraten).

- hoe te handelen bij progressieve klachten.

Er blijkt sprake te zijn van drievatslijden. 1. Wat betekent dit en wat is het beleid?

De drie grote coronairen om het hart zijn vernauwd: ramus interventricularis anterior, ramus circumflexus (RX) van de left coronary artery (LAD) en de right coronary artery (RCA). Nu komt de patiënt in aanmerking voor een CABG (bypass). Hiervoor moet een spoedoperatie worden ingepland.

Wanneer een vat dicht zit wil je PCI doen, als proximale LAD dicht zit wel een CABG overwegen.
  • Hogere cijfers + sneller leren
  • Niets twee keer studeren
  • 100% zeker alles onthouden
Ontdek Study Smart

Vervolg van de casus: in het vervolg van deze casus ben je arts-assistent op de cardiologie. De patiënt wordt binnengebracht op de SEH. Er worden door de SEH-verpleegkundige controles verricht en er wordt een nieuw ECG gemaakt. De bloeddruk is nu 90/60 mmHg met een pols van 60/min. Op de SEH wordt een ECG gemaakt. Daarop is een onderwandinfarct te zien.
1. Wat is het beleid?

Doen van een coronair angiografie (CAG) à ahv de afgesloten vaten bepalen of je PCI of CABG doet.  Eventueel ook de medicatie starten (in dit geval eerst interventie dan medicatie).

Je hebt de golven five aan medicatie, die wordt sws opgestart.
Acuut beloop, dan ECG, vervolgens interventie, daartussen labwaarde bepaald. Zodra iemand terugkomt wordt hij opgestart met medicatie. Als iemand binnen komt dan wel nitrospray, evt ascal à maar wel nakijken.

Als iemand kwakkelend binnenkomt probeer je het eerst een paar dagen met medicaementne op te lossen, is er volgens acuut moment, dan tropinines, ecg etc.

In welke coronairarterie verwacht je dan de occlusie

De rechter coronaire arterie  (RCA) 80%  of de linker circumflex arterie (ramus circumflexus) (Cx) (20%).


1. Wat kunnen de oorzaken zijn van de hypotensie?

Hypotensie kan ontstaan doordat het hart als gevolg van ischemie niet meer efficiënt bloed kan wegpompen, waardoor de circulatie niet in stand gehouden kan worden. Door ischemie kan ook een wandruptuur of ritmestoornis optreden, wat ook hypotensie als gevolg kan hebben.

Rechterventrikel is risico, als dit meedoet met onderwand, dan kan je hebben dat rechterventrikel niet meedoet.  Ritmestoornissen: hier zou je verwachten dat een AV-block optreedt, wat kan optreden bij onderwand infarct. Ook een wandinfarct waarbij tamponade ontstaat kan voor hypotensie zorgen.

1. Wat doe je na de bevestiging van de oorzaak in vraag 6 direct, nog voordat de patiënt naar de catheterisatiekamer wordt gebracht?

- Bij tamponade bloed wegkrijgen
- Bij rechterventrikel infarct: als je rechter ventrikel betrokken is ga je vullen met NaCL omdat er dan backward failure is, hart heeft niet genoeg volume. Bij linkerventrikel infarct wil je juist niet vullen (want kunt longoedeem krijgen) en soms zelfs diuretica gebruiken.

1. Welke aandachtspunten noem je in de brief naar de huisarts?

Er moet in de ontslagbrief worden opgeschreven dat er sprake is geweest van een STEMI, waarvoor een PCI is verricht waarbij een stent is geplaatst. Eventuele complicaties die zin opgetreden, worden besproken. Ook wordt de huisarts op de hoogte gesteld van medicatie die patiënt nu gebruikt. Belangrijk dat er nu secundaire preventie plaatsvindt (afvallen, hartrevalidatie).

U ziet op de SEH een 47-jarige patiënt die op de tennisbaan tijdens flinke inspanning plotseling een scheurende pijn op de borst heeft gekregen. Bij navragen blikt de pijn niet alleen op de borst te zitten, maar ook tussen de schouderbladen.
1. Welke 3 diagnosen staan bovenaan in de differentiaal diagnose?

a. Dissectie aorta: scheurende pijn op de borst, na inspanning, uitstraling schouderbladen en plotseling.
b. Acuut coronair syndroom: pijn op de borst, inspanning, plotseling
c. Pneumothorax: na inspanning, pijn op de borst, plotseling
d. Myogeen

1. Wat voor aanvullend onderzoek vraag je aan? Welke afwijkingen passend bij welke differentiaaldiagnose kun je hierop zien?

Er moet een ECG worden gemaakt wegen de mogelijkheid van een acuut coronair syndroom. er kan een X-thorax worden gemaakt: als er een verbreed mediastinum en verbrede aorta worden gezien, is dit een aanwijzing voor een aortadissectie. Ook kan op X-thorax worden gekeken naar een pneumothorax. Labonderzoek kan aangevraagd worden met troponine, CK-MB en D-dimeer. Bij aorta dissectie zijn core enzymen vaak normaal en D-dimeer vaak verhoogd.

Vervolg casus: de pijn is scheurend van aard, en zit meer in de rug dan op de borst. De pijn neemt niet af na nitroglycerine s.l. Bij lichamelijk onderzoek je een niet-zieke patiënt met een tensie van 150/95 (links gemeten) en een pols van 90/min. Je hoort een decrescendo diastolische souffle, die het luidst klinkt in de 3e intercostaal ruimte links. De verdere bevindingen bij lichamelijk onderzoek zijn normaal. Bij aanvullend onderzoek zijn het laboratorium en het ECG normaal.
1. Waar past de bovenbeschreven souffle bij?

De souffle past bij een aortaklepinssufficiëntie.

1. Welke diagnose staat nu bovenaan in de DD? Welke typen kun je daarin onderscheiden? Wat zijn de risicofactoren voor deze aandoening?

  • - Een aorta dissectie staat bovenaan in de DD.
  • - Je kunt hierbij onderscheid maken tussen type A (aortaboog betrokken) en type B (aortaboog niet betrokken -->  na de boog). Type A heel gevaarlijk, want als er in de wand gaat scheuren want dan en de origo van de coronairen scheuren en de aortaklep inscheuren. 
  • - Risicofactoren: erfelijke bindweefselziekten (zoals syndroom van Marfan, Turner, Ehlers-Danlos), hypertensie, artherosclerose, cocaïnegebruik, bicuspide aortaklep coarctatio aorta of aneurysma in voorgeschiedenis, recente hartoperatie/catherisatie, vasculitis. Positieve familieanamnese.

1. Welk onderdeel van het lichamelijk onderzoek zou je werkdiagnose kunnen ondersteunen?

  • - (dan voorbij truncus brachiocephalicus) --> komt voor bij meer dan 80% van patiënten.
  • - Polsdeficit
  • - Nieuwe diastolische souffle passend bij aortaklepinsufficiëntie
  • - Acuut links falen en cardiogene shock door aortaklepinsufficiëntie
  • - Verhoogde CVD en cardiogene shock bij tamponade
  • - Neurologisch: hemiparese, paraparese, sensibiliteitsstoornissen
  • - Hypertensie dan wel hypotensie, hypovolemie

1. Welk aanvullend onderzoek vraag je aan om de waarschijnlijkheidsdiagnose te bevestigen?

- CT angio aorta, X thorax (verbreed mediastinum,  dubbel aortaknop, pleuravocht), eventueel echocardiograie.

Vervolg casus: je wordt gebeld door de radioloog, op de CT-A wordt je werkdiagnose bevestigd. 1. Wat is nu je beleid?

Bij een type A-dissectie moet een spoedoperatie moet een spoed operatie worden gedaan en moeten bloeddrukverlagende middelen (tot onder de 120 mmHg) worden gegeven. Bij een type B-dissectie wordt een conservatief beleid gehandhaafd met bloeddrukverlagende medicatie. Werkt dit niet, dan wordt er geopereerd, eventueel met plaatsing van een endoprothese. Bij beide types geef je ook pijnstilling. Type B hoef niet geopereerd te worden tenzij organen betrokken zijn (bijv. a. renalis of een van de mesenteriale vaten).

1. Wat kun je aan extra lichamelijk en aanvullend onderzoek doen buiten het reguliere onderzoek (ECG, coenzymen, X-thorax) om bepaalde oorzaken uit de DD uit te sluiten? Welke risicoscores kun je hiervoor gebruiken?

Er moet gekeken worden of er sprake is van drukpijn (of bij bepaalde houdingen), omdat dit een aanwijzing zou kunnen zijn voor myalgie. De D-dimeer en Wells/Years-criteria kunnen worden gebruikt voor de diagnostiek naar een longembolie. De HEART-score kan worden gebruikt voor het acuut coronair syndroom. daarnaast kan auscultatie van de longen een aanwijzing geven voor een pulmonaal probleem.


Vervolg van de casus: de pijn is niet duidelijk drukopwekbaar, en wordt uitgelokt door de armen in een houding te houden alsof de patiënt het stuur van een auto vasthoudt. De HEART-score is 1, de Wells score is 1.5 en de D-dimeer is negatief. Welke diagnose stel je en wat is het beleid?

Als met beide beslisregels een longembolie en acuut coronair syndroom voldoende kunnen worden uitgesloten, kan de patiënt naar huis ontslagen worden. De werkdiagnose is dan myalgie, waarbij rust moet worden gehouden. Voorafgaand aan het ontslag moet er wel advies worden gegeven wanneer de patiënt moet terugkomen (alarmsymptomen).

De vragen op deze pagina komen uit de samenvatting van het volgende studiemateriaal:

  • Een unieke studie- en oefentool
  • Nooit meer iets twee keer studeren
  • Haal de cijfers waar je op hoopt
  • 100% zeker alles onthouden
Onthoud sneller, leer beter. Wetenschappelijk bewezen.
Trustpilot-logo